予防接種委任状（保護者が同伴できない場合）

更新日：2018年4月16日

　お子さんが予防接種を受ける場合、予防接種法第２条に基づき保護者（父・母・後見人）が同伴することが原則ですが、保護者のやむを得ない理由により同伴できない場合は、委任状が必要です。

　下記の様式をダウンロードしてご使用ください。また、健康福祉課窓口で配布しています。

　※平成29年10月以降に配布した予診票の裏面に印刷されている委任状は、別の様式ですが使用できます。

　予防接種当日、複数の予防接種を同時接種する場合は、委任状の「予防接種名」に接種予定の全ての接種の記載をしてください。
　予診票裏面の委任状を使用する場合は、いずれか一つの予診票への記載で構いません。

お問い合わせ

健康課健康支援係

電話：(0942)77-1377　ファックス：(0942)77-3063